Pessoas com SW geralmente são hiperativas. Segue uma reportagem técnica dirigida principalmente a psiquiatras e professores, mas é interessante que pais tenham este conhecimento também pois assim poderão entender que o comportamento “elétrico” de seu filho é uma disfunção cerebral que pode ser tratada
TRANSTORNO POR HIPERATIVIDADE (CRIANÇA HIPERCINÉTICA, DISFUNÇÃO CEREBRAL MÍNIMA, TRANSTORNOS DISRUPTIVOS)
Escrito por Geraldo J. Ballone
É relativamente recente o interesse da psiquiatria por este distúrbio do desenvolvimento infantil e as primeiras observações que alinhavaram o quadro foram feitas por Dupré, em 1913. Em 1947, o assunto foi retomado por Strauss e Lehtinen sob a inadequada denominação de Lesão Cerebral Mínima. Em 1962, um simpósio realizado em Oxford oficializou esta patologia sob o nome de Disfunção Cerebral Mínima, tendo em vista a ausência de elementos anatomopatológicos para que justificar o antigo termo “lesão”(12). Em 1968, Paine reconhecia a Disfunção Cerebral Mínima (DCM) como a mais comum afecção emocional em crianças, estimando uma incidência de 5 a 10% na população infantil geral e, também, como a maior responsável pelos problemas de aprendizagem, de comportamento ou pelos discretos desvios do funcionamento do sistema nervoso central(13). No DSM-IV a Disfunção Cerebral Mínima aparece no capítulo dos Transtornos Diagnosticados na Infância e, dentro destes, nos Transtornos da Atenção e Comportamento Disruptivo sob a denominação de Distúrbio de Déficit de Atenção por Hiperatividade(8). No CID-10 o quadro recebe o nome de Transtorno Hipercinético, código F90. Esta subclasse de distúrbios é caracterizada pelo comportamento social disruptivo e é, freqüentemente, mais penoso para outros do que para as próprias pessoas com o distúrbio.
Segundo a CID-10, esses transtornos se caracterizam por início precoce e por uma combinação de um comportamento hiperativo com desatenção marcante e grande distraibilidade. Na infância precoce o sintoma mais evidente é a hiperatividade desinibida e pobremente organizada mas que, na adolescência, pode ser substituída por diminuição da atividade. O retardo no desenvolvimento de habilidades específicas freqüentemente estão associadas à Hiperatividade e são comuns os relacionamentos inter-sociais perturbados e pobres(9). Todos autores reconhecem, entretanto, que o convívio com estas crianças é demasiadamente penoso; elas são verdadeiras experts em despertar a impaciência nos circundantes. A característica essencial do Transtorno de Déficit de Atenção por Hiperatividade é um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade e de sintomas hiperativo-impulsivos causadores de prejuízo social, familiar e escolar que aparece antes dos 7 anos. Como critério apontado pelo DSM.IV para este diagnóstico deve estar presente algum prejuízo, seja familiar, social ou escolar.
A desatenção manifesta-se em qualquer situação, seja ela na escola, nas atividades e tarefas domésticas ou mesmo no ambiente social da criança. Tendo em vista o fato destas crianças não prestarem muita atenção a detalhes, elas acabam cometendo erros simples e grosseiros nos trabalhos escolares e será este o motivo pelo qual a produtividade se encontra prejudicada.
As atividades, tanto escolares quanto de lazer, freqüentemente são confusas e realizadas de maneira estabanada, resultando muitas vezes em objetos quebrados, rasuras e outros tipos de imperfeição. A inquietação dessas crianças torna difícil a persistência em tarefas até seu término. Elas podem iniciar uma tarefa, passar para outra, depois voltar a atenção para outra coisa antes de completarem qualquer uma de suas incumbências. Freqüentemente dão a impressão de estarem com a mente em outro local, ou de não escutarem o que está sendo dito. Devido à desatenção estes pacientes freqüentemente não atendem a solicitações ou instruções ou, quando fazem, realizam as incumbências de maneira falha ou incompleta. A impaciência dessas crianças faz com que as tarefas que exigem algum esforço mental sejam consideradas como desagradáveis e acentuadamente tediosas, conseqüentemente, elas acabam evitando as atividades que exigem dedicação, atenção, organização ou concentração. Estes pacientes são facilmente distraídos por estímulos irrelevantes e, habitualmente, acabam interrompendo tarefas em andamento para dar atenção a ruídos ou eventos triviais, normalmente ignorados por outras crianças.
A maneira de realizar tarefas comumente é desorganizada e os materiais necessários para a realização das mesmas costumam estar espalhados, perdidos, manuseados com descuido ou danificados. Devido à tudo isso, estas crianças hipercinéticas se esquecem de compromissos marcados, esquecem de levar o lanche para a escola, esquecem o que foram buscar na cozinha, etc. Enfim, costumam ser rotuladas como as “desligadas” da família. Na vida comunitária e/ou nas situações de grupo, a desatenção pode proporcionar freqüentes mudanças de assunto, falta de atenção ao que os companheiros dizem, distração durante as atividades de cooperação grupal e falta de atenção a detalhes e regras em jogos ou atividades.
À inspecção notamos a hiperatividade diante da inquietação do paciente ou na maneira como ele se remexe na cadeira. Isso reflete a grande dificuldade dos pacientes em permanecerem sentados. Eles se levantam com freqüência e se remexem ou se sentam na beira da cadeira, prontas para se levantarem novamente. Manuseiam objetos inquietamente, batem com as mãos e balançam pernas e braços excessivamente. Os bebês e pré-escolares com este transtorno diferem de crianças normais por estarem constantemente irrequietos e envolvidos com tudo à sua volta. Eles costumam andar para lá e para cá, movem-se “mais rápido que a sombra”, sobem e escalam móveis. Em casa estas crianças costumam abandonar a mesa durante as refeições, passam a assistir televisão e fazer os deveres de casa simultaneamente; falam em excesso e podem fazer ruídos demasiados durante atividades tranqüilas. Em adolescentes e adultos, os sintomas de hiperatividade assumem a forma de inquietação e dificuldade para envolver-se em atividades tranqüilas e sedentárias.
Outra característica da Hiperatividade é a impulsividade. Esta impulsividade se manifesta como impaciência, dificuldade para protelar atitudes, respostas precipitadas às perguntas, antes mesmo delas terem sido formuladas completamente, dificuldade para aguardar sua vez em filas e interrupção freqüente nos assuntos de outros. Não é raro que estes indivíduos façam comentários inoportunos, interrompam os outros, metam-se em assuntos alheios, agarrem objetos de outros, peguem coisas que não deveriam tocar e façam palhaçadas. A impulsividade pode proporcionar acidentes tais como, derrubar objetos, colidir com pessoas, manusear inadvertidamente uma panela quente e envolver-se em atividades potencialmente perigosas. É importante o aspecto relativamente flutuante do transtorno: há situações de exacerbação e de acalmia da hiperatividade. O quadro tende a piorar em situações que exigem atenção ou esforço mental ou que não possuam um aspecto de novidade. Escutar professores, realizar deveres escolares, escutar ou ler materiais extensos ou trabalhar em tarefas monótonas e repetitivas podem ser significativamente agravantes. Por outro lado, os sinais do transtorno podem ser minimizados quando a criança se encontra sob um controle rígido, quando o contexto tem aspectos de novidade, quando se envolve em atividades interessantes, em ambientes de poucas pessoas ou enquanto recebe recompensas por um comportamento apropriado.
A hiperatividade reflete uma inquietação excessiva, principalmente em determinadas situações que requerem calma e serenidade. São bastante desinibidas no relacionamento social, imprudentes em situações que envolvem o perigo, intrometidas, zombeteiras e quase nunca esperam sua vez nas convenções socialmente estabelecidas. Como conseqüência de tudo isso, de toda esta tormenta comportamental erroneamente referida pelos avos como vivacidade, inteligência ou outro adjetivo dissimulador, a criança hipercinética não consegue performance satisfatória no aprendizado escolar e, normalmente, nesta fase a família recorre à profissionais especializados.
SINTOMAS A Síndrome Hipercinética da Infância é uma situação clínica muito característica e, se bem observada, dificilmente deixa alguma margem de dúvida. Considerá-la uma manifestação primária ou secundária a algum transtorno afetivo, entretanto, já é uma outra questão e merece reflexão mais profunda. Podemos considerar a constelação sintomática da seguinte maneira:
a) distúrbios neurológicos b) distúrbios da inteligência c) distúrbios do comportamento d) distúrbios escolares e) características afetivas
A – DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS Um dos sintomas neurológicos é a incoordenação, denominada por alguns autores como Dispraxia, a qual consiste na sinergia imatura dos músculos agonistas e antagonistas. Na Síndrome Hipercinética da Infância este déficit de amadurecimento pode ser constatado pelo atraso da manobra index-nariz e pelo sinal de Romberg. Aos 3 anos uma criança normal tem sinergia suficientemente desenvolvida para manter-se na posição de Romberg e para fazer a manobra index-nariz com olhos abertos. Aos 4 anos poder fazer esta mesma manobra com os olhos fechados. Na Hipercinesia estas manobras poderão estar atrasadas. Também podemos constatar uma certa incapacidade da criança hipercinética manter-se, durante um certo tempo, numa posição assumida. Isso caracteriza a chamada Impersistência Motora, responsável pela dificuldade em manter-se sentada, mais ou menos quieta num lugar, numa fila, ou aguardando sua vez num jogo infantil, etc. Esta Impersistência Motora, juntamente com a dispraxia, fazem com que os objetos ao redor do paciente estejam em constante risco e permanente perigo. Lefréve cita a denominação de Wender: “L’infant King Kong”(12).
Outro distúrbio neurológico diz respeito à fala. Os distúrbios da fala são considerados típicos da Disfunção Cerebral Mínima e, entre os mais observados, estão em ordem decrescente de freqüência: dislalia, taquilalia e tartamudez. Trata-se, respectivamente, de dificuldade na articulação de palavras (notadamente o L e R), velocidade da fala acelerada e gagueira. A criança normal não deve ter problemas de articulação de palavras depois de completados os 4 anos, portanto, uma dislalia observada depois desta idade deve sugerir uma Síndrome Hipercinética como hipótese bastante viável. As alterações no EEG observados nos trabalhos de Lefévre (48%) são perfeitamente compatíveis com os resultados encontrados por Richardson em 1968, o qual observou 50% de traçados anormais. Entre estas manifestações eletrencefatográficas associadas à hipercinesia, aproximadamente metade delas diz respeito à foco irritativo e metade com anormalidades menores.
Em relação aos achados eletrencefalográficos, Lefévre refere que 48% de 100 pacientes estudados mostraram alterações. Destes, 25% apresentavam alguma manifestação clínica epiléptica e 23% não manifestaram qualquer forma de epilepsia. Relacionou as manifestações epileptiformes da seguinte maneira:
DISTRIBUIÇÃO DE 29 TIPOS DE MANIFESTAÇÕES EPILÉPTICAS EM 25 CRIANÇAS HIPERATIVAS(12) MANIFESTAÇÃO FREQÜÊNCIA (%) Convulsiva Generalizada 48,33 Psicomotoras 10,34 Abdominais 6,89 Terror Noturno 6,89 Convulsão Febril 6,89 Pequeno Mal (ausência) 6,89 Focal 6,89 Sonambulismo 3,44 Aversiva 3,44 TOTAL 100,00
B- DISTÚRBIOS DE INTELIGÊNCIA As dificuldades escolares devido ao prejuízo da atenção, aos distúrbios cognitivos e a um conjunto de dificulda-des relacionais próprias destes pacientes, freqüentemente simulam um falso comprometimento da inteligência na Síndrome Hipercinética de Infância. Para tranqüilidade dos avós, segundo pesquisas(12), o Q.I. das crianças hipercinéticas pode ser considerado normal, variando entre 81 e 136, com uma média de 102,45. Não é raro encontrarmos crianças portadoras de Hiperatividade erroneamente diagnosticadas como Deficientes Mentais, afastadas da escola e colocadas numa posição de completa exclusão dentro do esquema familiar. Depois de diagnosticadas e tratadas apresentam um fantástico rendimento intelectual.
C – DISTÚRBIOS DE COMPORTAMENTO Uma criança hipercinética sempre faz parte de um contexto familiar de sintomas comportamentais. Normalmente os pais têm uma atitude oscilando entre a extrema rigidez, a extrema tolerância e a extrema indiferença: como se a cada dia tentassem uma postura diferente para tentar melhorar a situação, quer por iniciativa própria, quer por esgotamento, quer ainda, por desesperança. Os irmãos, normalmente, rejeitam o inábil nos esportes, o quebrador de coisas e o mau aluno. Se procuram um psiquiatra, normalmente fazem isso como represália contra o filho agitado, exibicionista e que procura chamar atenção sobre si. Só depois de esclarecidos passam a compreender o caráter mórbido do comportamento do paciente, entendendo-o como doente e não como um voluntário executor da ficção behaviorista. O comportamento geral do Hipercinético mostra uma criança hiperativa, desatenciosa, desajeitada, com tendência ao sinistro, parecendo não entender e, o que é pior, não querer entender, sempre se machuca e machuca os outros, sente pouca dor, não tolera esperar, não senta, pisa nos pés de todos e incomoda todo mundo.
D- DISTÚRBIOS ESCOLARES Até não ser colocado em risco a glória da produtividade pessoal, representada pelo rendimento escolar da criança e absolutamente imprescindível hoje em dia, os pais contornam a situação considerando a criança travessa, traquina, temperamental, geniosa ou coisas do tipo. Arriscam um psicólogo vez ou outra, desculpam-se diante dos amigos em visitas sociais, levam as roupinhas para benzer. Quando a professora manda chamá-los e alerta sobre este pequeno “probleminha” da criança, ainda tentam verificar se o defeito não é da professora. Esgotadas todas as possibilidades de vislumbrar no Hipercinético uma sutil variação do normal ou uma pequena excentricidade, perfeitamente normal no entender dos avos, resolvem buscar auxílio terapêutico especializado. Os problemas escolares dizem respeito ao aprendizado, ao comportamento dentro da sala, ao relacionamento interpessoal, à postura nos jogos infantis e à observância das normas sociais. O rendimento escolar é severamente prejudicado pela dificuldade do Hipercinético em dispensar a devida atenção aos estímulos pedagógicos; ele se distrai com muita facilidade. A maneira de ser desajeitada e espelotiada faz com do relacionamento interpessoal algo desastroso e difícil. Por outro lado, a baixa tolerância à frustração torna os jogos infantis impossíveis.
Dentro de pouco tempo todos, professores e colegas, ficarão aliviados se os pais do paciente providenciarem sua retirada da escola. Às vezes esta iniciativa é executada com tanto anseio pela comunidade escolar que, não raro, seja necessário considerá-lo falsamente deficiente mental como justificativa para procurar-se outro tipo de escola. Não há a mínima necessidade de escola especial para hipercinéticos, desde que tratados devidamente. É comum as professoras dividirem a trajetória escolar destes pacientes em dois períodos: antes do tratamento e depois do tratamento.
E- CARACTERÍSTICAS AFETIVAS Predominam nos hipercinéticos as reações afetivas imaturas, as dificuldades adaptativas, a hiperemotividade, o envolvimento afetivo intenso e a sensibilidade exagerada. Em conseqüência, podem desenvolver reações de irritabilidade, explosividade e agressividade. Geralmente há evidências de ansiedade básica, difusa e de caráter orgânico(3). Manifestam uma baixa auto-estima, humor lábil, baixa tolerância à frustração(8), enfim todos estes são sinais sugestivos de depressão emocional. Tal suspeita cristaliza-se mais ainda quando observamos a fascinante melhora do quadro com os antidepressivos.
FREQÜÊNCIA DAS QUEIXAS QUE MOTIVARAM O HIPERATIVO PROCURAR TRATAMENTO(12)
QUEIXA PRINCIPALFREQÜÊNCIA (%) Dificuldade Escolar 41,18 Distúrbio do Comportamento 31,09 Instabilidade -Hiperatividade 11,76 Distúrbios Motores 10,09 Retardo na Fala 5,88 TOTAL 100,00
A constatação sobre hipercinéticos os quais, depois de adolescentes, tenderam à apatia e à hipocinesia também pode sugerir um colorido depressivo da doença. Esta depressão, conforme dissemos antes, manifesta-se atipicamente e mediante inusitados mecanismos de defesa na infância. Kaplan reconhece a depressão no Hipercinético, porém, vê neste distúrbio afetivo um caráter secundário à estigmatização e ao reconhecimento próprio das dificuldades adaptativas. Tal raciocínio também deve ser considerado. Em nossa opinião, não se deve dispensar a hipótese da criança hiperativa ser um depressivo endógeno o qual, contra seu sentimento de depressão, de insegurança, de baixa auto-estima e de frustração, desenvolve a hipercinesia como uma espécie de mecanismo de defesa. Finalizando, os aspectos clínicos mais freqüentemente citados são, em ordem de freqüência:
1- hiperatividade; 2- prejuízo motor; 3- labilidade emocional; 4- déficit geral de coordenação; 5- perturbação da atenção; 6- impulsividade; 7- perturbação de memória; 8- dificuldade de aprendizado; 9- perturbação da fala; 10- alterações eletroencefalográficas.
(3) CAUSAS A maioria das crianças hipercinéticas não apresenta evidências de alterações estruturais do sistema nervoso central, porém, tendo em vista a incidência maior de intercorrências peri-natais, há possibilidades de que tais alterações sejam muito sutis para a constatação em exames convencionais. É possível a existência de dano cerebral mínimo conseqüente à transtornos tóxicos, metabólicos ou mecânicos durante o período fetal ou peri-natal(3). O fator genético é freqüentemente citado, tendo em vista a incidência de concordância da doença em membros de uma mesma família, assim como, também, a ocorrência de hiperatividade em filhos de mães disléxicas ou irmãos de disléxicos.
Na década de 70 ventilou-se a hipótese bioquímica para este distúrbio, principalmente na esfera das catecolaminas. Além do fato das anfetaminas alterarem a atuação da noradrenalina e dopamina e, concomitantemente, de serem eficazes no tratamento da hipercinesia, não foi verificada nenhuma outra evidência comprobatória da hipótese. Em relação aos elementos psicossociais parece haver uma incidência maior de criança hiperativas em instituições substitutivas de lares, relacionando-as assim, aos transtornos decorrentes do abandono e conseqüente privação afetiva. Tal possibilidade reforça a idéia sobre uma participação causal mais direta dos estados depressivos na gênese da Hiperatividade Infantil.
PROGNÓSTICO Há uma reconhecida tendência à melhora do quadro em conseqüência da maturação progressiva e fisiológica das estruturas do sistema nervoso central(12). Segundo alguns, a remissão não é provável antes dos 12 anos e, se ocorrer, será entre os 12 e 20 anos(3), entretanto, nesta ocasião o prejuízo social e ocupacional decorrente das dificuldades adaptativas e de aprendizagem poderão resultar em sério atraso. Vem daí a necessidade imperiosa para o tratamento precoce. Em aproximadamente 15 a 20% dos casos alguns sintomas, tais como, a tendência aos acidentes, a impulsividade, distúrbios anti-sociais e do humor podem persistir até a idade adulta. A hiperatividade é o primeiro sintoma a desaparecer e a desatenção o último. A Hiperatividade Infantil, ou Síndrome Hipercinética da Infância ou, simplesmente, o Transtorno Hipercinético, deve ser
compreendido à luz da psicopatologia como uma entidade mórbida, um distúrbio disruptivo do desenvolvimento capaz de resultar em severo prejuízo adaptativo presente e futuro na vida do paciente. Não se trata de um transtorno primário do comportamento, passível de abordagem exclusivamente comportamental ou de adulações psicodinâmicas esdrúxulas e morosas. Trata-se de uma patologia muito bem caracterizada, para a qual existe um tratamento psiquiátrico específico e muito bem definido a ser instituído sem perda de tempo e, felizmente, com resultados evidentes e positivos.
O nível sócio-cultural dos pais pode influir decididamente no prognóstico deste distúrbio; pode ajudar favorecendo ao paciente uma oportunidade de tratamento médico com objetivo de minimizar as limitações impostas pela doença mas pode, por outro lado, negligenciar esta possibilidade. Há falta grave e omissão médica quando a família se deixa seduzir por excentricidades alternativas e, com isso, acaba recusando ou protelando demasiadamente o tratamento médico especializado.
Parte integrante de PsiqWeb BALLONE, G J – Psiquiatria Infantil, in. PsqWeb, programa de Psiquiatria Clínica na Internet, Campinas, SP, 1999.