FINOM – FACULDADE DO NOROESTE DE MINAS PSICOPEDAGOGIA INSTITUCIONAL
SÍLVIA APARECIDA DE SOUZA NASCIMENTO
CÁSSIA – MG – Publicado em 2010
INCLUSÃO SOCIAL: UM OLHAR ENTERNECIDO SOBRE OS PORTADORES DA SÍNDROME DE WILLIAMS – BEUREN (SWB), UMA DOENÇA DESCONHECIDA, MAS NÃO ESQUECIDA.
Monografia apresentada ao centro de pós – graduação da Faculdade do Noroeste de Minas – FINOM, como requisito parcial à obtenção do título de Pós – Graduação em Psicopedagogia Institucional. Orientador: Professor Mestre André Ladeira. AGRADECIMENTOS Em tudo dai graças, porque esta é a vontade de Deus em Cristo Jesus para convosco. 1 Tess. 5: 18. Agradeço a Deus por tudo o que tem me proporcionado. “Agradeço todas as dificuldades que enfrentei; não fosse por elas, eu não teria saído do lugar. As facilidades nos impedem de caminhar. Mesmo as críticas nos auxiliam muito”. Chico Xavier. “Nem Jesus Cristo, quando veio à Terra, se propôs a resolver o problema particular de alguém. Ele se limitou a nos ensinar o caminho, que necessitamos palmilhar por nós mesmos”. Chico Xavier. Agradeço ao Professor Mestre André Ladeira que me ensinou o caminho, caminhou ao meu lado e nunca caminhou por mim. Agradeço ao meu pai, Francisco Aparecido de Souza, por tudo o que fez e faz por mim, por estar ao meu lado sempre e principalmente por ser mais que um pai, ser meu amigo em todos os momentos. Agradeço a todas as pessoas que me ajudaram direta ou indiretamente, fazendo críticas construtivas e dando sugestões para melhorar este trabalho que foi feito com muito carinho e dedicação. DEDICATÓRIA Relato de uma mãe: “Toda mulher é educada para ter filhos perfeitos, lindos e maravilhosos. Nunca estamos preparadas para lidar com o diferente e a diversidade das pessoas. Mas com o tempo aprendi muito com a frase: “As Qualidades superam qualquer defeito das pessoas”. Quando descobri que tinha uma filha diferente me desesperei, tinha sonhado em ter uma filha doutora, modelo e perfeita. Hoje vejo que atingi meus objetivos. Minha filha é doutora em lição de vida, modelo em dignidade e perfeita em tudo.” O depoimento acima é de Jô Nunes, mãe de Jéssica Nunes Herculano, que era portadora de SWB e que faleceu em 13 de agosto de 2010. É com muita emoção que dedico este trabalho a você, Jô, exemplo de força, de coragem e de mãe. EPÍGRAFE “(…) Cada criança é um ser único, diferente de qualquer outra, que experimenta ritmo e evolução próprios, tem os seus interesses e provém de um universo cultural, econômico e familiar específico; cada um é um caso, uma personalidade que desabrocha de modo diverso.” Joaquim Azevedo (1994; 118 – 120). “… a cada dia, somos todos novos e eternos aprendizes, aprendizes perenes, pois, viver é antes de qualquer coisa, aprender.” Paulo Freire. “O segredo do sucesso estará cada vez mais nas pessoas.” RESUMO A Síndrome de Williams – Beuren (SWB), descrita em 1961, é um distúrbio genético multissistêmico, com incidência estimada entre 1: 20.000 a 1: 50.000 nascimentos. Apresenta quase sempre caráter esporádico embora existam relatos de casos familiares de herança autossômica dominante. Apresenta-se ao nascimento, acometendo o sexo masculino e feminino em igual proporção. O fenótipo dos pacientes com SWB inclui características como: aparência facial dismórfica, anormalidades cardiovasculares, destacando-se estenose aórtica supravalvular (EASV), perfil cognitivo e de personalidade ímpar, baixa estatura, retardo mental, anormalidades do tecido conjuntivo, hipercalcemia idiopática, baixo peso ao nascer, puberdade antecipada (mas não precoce) e anormalidades dentárias. O diagnóstico da SWB é realizado através do quadro clínico e confirmado pelo teste de FISH (Fluorescence in situ Hibridization). Essa síndrome é causada por uma deleção submicroscópica em 7q11.23 que inclui o gene da elastina. Genes adjacentes podem estar alterados também, permitindo denominar a SWB um distúrbio de deleção de genes contíguos. PALAVRAS – CHAVE: Síndrome de Williams – Beuren, deleção, genes contíguos.ABSTRACT The Williams Syndrome – Beuren syndrome (WBS), described in 1961, is a multisystem genetic disorder with an incidence estimated at 1: 20,000 to 1: 50,000 births. Presents almost always sporadic although there are reports of familial cases of autosomal dominant inheritance. It presents at birth and affects males and females in equal proportion. The phenotype of patients with WBS includes features such as dysmorphic facial appearance, cardiovascular abnormalities, especially supravalvular aortic stenosis (EASVO), cognitive profile and unique personality, short stature, mental retardation, abnormalities of connective tissue, idiopathic hypercalcemia, low birth weight birth, puberty early (but not early) and dental abnormalities. The diagnosis of WBS is performed through the clinical testing and confirmed by FISH (Fluorescence in situ Hibridization). This syndrome is caused by a submicroscopic deletion at 7q11.23 including the elastin gene. Adjacent genes can be altered as well, allowing a disorder called WBS deletion of contiguous genes.
KEY – WORDS: Williams syndrome – Beuren deletion, contiguous genes. LISTA DE TERMOS MÉDICOS E SIGLAS afecção: sinônimo de doença, enfermidade ou moléstia. agenesia: ausência completa ou parcial de um órgão e seu primórdio embriológico. ambliopia, olho vago ou olho preguiçoso: disfunção oftálmica caracterizada pela redução ou perda da visão num dos olhos, ou mais raramente em ambos, sem que o olho afetado mostre qualquer anomalia estrutural. anomalia: aquilo que apresenta uma anormalidade ou irregularidade, que não é normal. aórtico: aquilo que se refere à aorta ou à válvula aórtica. apoptose: conhecida como “morte celular programada” (a definição correta é “morte celular não seguida de autólise”) é um tipo de “autodestruição celular” que ocorre de forma ordenada e demanda energia para a sua execução (diferentemente da necrose). ascendente: que sobe. autossômica: ocorre em um cromossomo que não é responsável pela determinação do sexo do bebê. As doenças autossômicas atingem meninos e meninas na mesma proporção. biomicroscopia: corresponde à visualização externa do olho (córnea, esclera, conjuntiva) bem como de todos componentes da câmara anterior (íris, aquoso, cristalino e suas cápsulas) e até de parte do segmento posterior (vítreo anterior e retina) através de lentes apropriadas. Seu sistema de funcionamento fundamenta-se numa iluminação especial acoplada a um microscópio de grande aumento. calciúria: índice de cálcio na urina, que normalmente pode variar entre 150 mg a 250 mg por 24 horas. cardiopatia: denominação geral das moléstias do coração. cefálico: pertencente ou relativo à cabeça ou ao encéfalo. cifose: vulgarmente chamada de corcundez (a pessoa afetada sendo popularmente chamada de “corcunda”), é definida como um aumento anormal da concavidade anterior da coluna vertebral, sendo as causas mais importantes dessa deformidade, a má postura e o condicionamento físico insuficiente. clinodactilia: trata-se do encurvamento da falange média do quinto dedo. coartação da aorta: estrangulamento congênito da aorta em sua parte descendente, situada em geral após a artéria subclávia esquerda. colelitíase: presença ou formação de cálculos biliares no trato biliar, usualmente na vesícula biliar (colecistolitíase) ou no ducto biliar comum (coledocolitíase). congênito: característica de um ser vivo adquirida durante vida pré-natal, ou seja, uma condição existente ao nascer. conjuntivo: nome dado a um grupo de tecidos derivados de um mesmo tecido embrionário, o mesênquima. constipação: retenção de matéria de defecação no intestino por um tempo excessivamente longo ou dificuldade anormal de evacuar. contratura: contração ou distorção muscular duradoura que provoca dor local. córtex: camada mais externa de um órgão. creatinina: é o produto final do metabolismo da creatina. cromossômica: relativo ao cromossoma (pop). crônico: diz-se das doenças que, em oposição às agudas, se prolongam, percorrendo lentamente os seus períodos. deambulação: desvio. decídua: endométrio gravídico que é expulso no momento do parto. deleção: perda parcial ou total de material de genes, que provocam aparecimento de determinadas doenças congênitas ou adquiridas. deprimido: que apresenta depressão, abatido. desnaturação: alteração dramática na conformação de uma proteína ou ácidos nucléicos, causada pelo calor ou pela exposição a compostos químicos, que normalmente resultam na perda da atividade biológica. detrusor: músculo da parede vesical que controla a micção. diagnóstico: determinação da natureza de uma doença pela interpretação da história da doença, sintomas, sinais, análises em laboratórios de patologia clínica, de imagem, anatomia patológica etc. dismorfia: toda e qualquer anomalia congênita que implique em alteração das formas, de órgãos, segmentos do corpo ou corporal total. diverticulite: inflamação de um divertículo ou divertícula. divertículo: bolsa ou saco na parede de uma estrutura ou órgão oco. dizigótico: relativo ou pertencente a dois zigotos diferentes, que procede de zigotos diferentes. EASV: estenose aórtica supravalvar. ectopia: deslocação ou posição anômala de um órgão. ectópico: que se encontra ou produz fora do lugar habitual. edema: quantidade excessiva de líquido aquoso acumulado nos espaços intercelulares, mais comumente presente em tecido subcutâneo. elastina: 1- Proteína do tecido conjuntivo. 2 – É a principal responsável pela adesão da epiderme à derme, assim como pela resistência e elasticidade da pele. Cabe a ela fazer com que esta retorne à sua posição inicial após ter sido distendida e impedir a formação das rugas, a flacidez, a deformação da silhueta do corpo etc. As únicas diferenças estruturais entre a elastina e o colágeno são as duas proteínas fixas a cada uma de suas extremidades, que é o que lhe confere a elasticidade. endocardite: alterações inflamatórias exsudativas e proliferativas do endocárdio, usualmente caracterizadas pela presença de vegetações sobre a superfície do endocárdio ou no próprio endocárdio, e mais comumente comprometendo uma valva cardíaca, mas às vezes afetando o revestimento interno das câmaras cardíacas ou o endocárdio em outras localizações. Ela pode ocorrer como doença primária ou como complicação de ou em associação com outra doença. escoliose: curvatura lateral da coluna vertebral. esfíncter: músculo circular que envolve alguns orifícios naturais, assim como a embocadura do canal excretor de certos órgãos ocos. O esfíncter se compõe ou de músculos estriados, que obedecem às estimulações da consciência ou de fibras musculares lisas, que se contraem e se relaxam sob a influência de estimulações reflexas ou ainda de mistura das duas. esotropia: tendência anormal dos eixos visuais à convergência; estrabismo convergente; esoforia. estenose: 1 – Estreitamento ou contratura de um conduto. Constrição de qualquer estrutura anatômica canalicular. 2 – Sinônimo de coarctação. 3 – Sinônimo de arctação. estrabismo: deficiência de um ou de ambos os olhos no tomar sua posição de fixação binocular adequada, em relação ao outro, devido à falta de controle dos músculos oculares externos. Há estrabismo convergente e divergente. exon: segmento de um gene eucarioto que consiste de DNA que codifica para uma sequência de nucleotídeos no RNA mensageiro. fáceis: expressão da face que tem características específicas em algumas doenças. fenótipo: características observáveis de um organismo. Resulta da interação do genótipo com o ambiente. FISH: hibridação in situ com fluorescência. Hibridação é o mesmo que hibridização. frontal: osso ímpar, simétrico, mediano, limitado pelos ossos parietais e temporais, situado na parte anterior do crânio e superior da face e que apresenta duas partes: uma superior, vertical ou frontal, que se eleva por cima da face até ao vértice do crânio; outra inferior ou horizontal, que forma a abóbada das cavidades orbitárias. gastrintestinal: refere-se ao estômago e intestino. gastroesofágico: relativo ao estômago e ao esôfago. genoma: conjunto completo de fatores hereditários, como os contidos nos cromossomos. gradiente: aumento ou diminuição gradativa de um estímulo. hálux valgo (hallus valgus): Desvio do grande artelho (hálux) em direção à borda externa do pé, com o encavalamento eventual do segundo artelho. handicap: desvantagem. hérnia: protrusão total ou parcial de um órgão através da parede da cavidade que normalmente o contém. hidronefrose: distensão da pelve e cálices do rim com urina, como resultado da obstrução do ureter. hiperacusia: tolerância reduzida a sons. hipercalcemia: aumento da dosagem do cálcio sérico. hiperextensão: extensão forçada de um membro. hipermetropia: perturbação da convergência ocular, na qual as imagens de um objeto situado no infinito se formam, para além da retina, mesmo com as estruturas do olho em repouso. hipertenso: quem sofre de hipertensão. hipertonia: aumento anormal do tônus muscular ou de um órgão. hipoplasia: é o hipodesenvolvimento de um órgão ou tecido devido à diminuição do número de células. hipotireoidismo: síndrome clínica resultante da secreção diminuída do hormônio tireoidiano da glândula tireóide. Leva a uma diminuição dos processos metabólicos e em sua forma mais severa, ao acúmulo de mucopolissacarídeos na pele, causando um edema denominado mixedema. O cretinismo é a forma congênita, que leva às anormalidades do desenvolvimento físico e intelectual. hipotonia: 1 – Condição em que existe diminuição ou perda da tonicidade muscular. 2 – Tensão reduzida em qualquer parte. idiopatia: particularidade de certos anticorpos de ter uma especificidade antigênica variável segundo os antígenos com os quais ele se combina e segundo os indivíduos que os elaboram. idiopático: 1- De causa desconhecida. 2 – Indica uma doença de causa desconhecida. Não resultante de outra doença. 3 – Sinônimo de agnogênico. incoordenação: perda da capacidade de coordenar os movimentos, como nos casos de dismetria e hipermetria. insulina: hormônio proteico secretado pelas células beta do pâncreas. íris: membrana circular, retrátil, que ocupa o centro anterior do globo ocular, situada entre a córnea e a parte anterior do cristalino e provida de um orifício, a pupila. É a íris que apresenta a cor dos olhos dos diferentes indivíduos e regula a quantidade de luz que penetra no olho. lactância: 1- Ação ou efeito de criar com leite. 2- Quadra da vida em que a criatura mama. lactente: que, ou quem ainda mama; criança de peito; lactante. litíase: formação de pedras ou cálculos em qualquer das cavidades do organismo. lobo: Parte de um órgão parenquimatoso nitidamente delimitado por sulcos ou cisura partindo da superfície do órgão e indo para sua profundidade. longo: extenso, no sentido do comprimento; comprido. lordose: aumento da curvatura lombar da coluna vertebral. luxação: deslocamento de dois ou mais ossos com relação ao seu ponto de articulação normal. malar: o mesmo que osso malar. Relativo ou pertencente aos lados da face ou da cabeça. Designativo do osso malar. maloclusão: relação defeituosa ou irregular da oclusão dentária. maxilar: que pertence ou se refere à maxila, ao maxilar ou ao queixo; mandibular. medial: central ou interno, em relação ao plano mediano do corpo ou de alguma das suas partes. megaureter: dilatação pronunciada de ureter, geralmente traduzindo obstrução distal por cálculo ou compressão externa, ou ainda, congênita quando em crianças. menarca: início da função menstrual. metabolismo: é a soma das reações químicas que ocorrem no interior dos seres vivos. metáfase: fase da divisão celular por mitose ou meiose, antecedendo a anáfase, após a prófase. microcefalia: pequenez anormal da cabeça, geralmente associada com retardamento mental. mineralização: deposição de sais inorgânicos nas paredes das células. nasal: relativo ao nariz. nefrocalcinose: é a deposição anormal de cristais de fosfato de cálcio em túbulos renais, com resultante insuficiência renal. neo-cerebelo: estrutura funcional que corresponde ao lobo posterior, lobos laterais e núcleos dentados do cerebelo, que tem por função controlar os movimentos automáticos e os movimentos voluntários. obstipação: constipação, prisão de ventre. orbitário: relativo à órbita do olho. otite: inflamação no ouvido, que pode ser marcada por dor, febre, anormalidades da audição, perda auditiva, zumbido e vertigem. percentil: cada um dos cem grupos em que se dividam os resultados de observação de uma variável, ordenados por ordem crescente; o grupo mais baixo será o primeiro percentil e, assim, sucessivamente. perímetro: linha delimitadora de uma área ou região. pielocalicial: aquilo que está abrangendo bacinete e cálices. polimórfico: que se apresenta de várias formas diferentes. polipepídeo: polímero linear composto por múltiplos aminoácidos. posterior: situado atrás; que ficou atrás. proeminente: que forma proeminência ou relevo; que é mais elevado. Que se distingue por caracteres angulosos mais ou menos pronunciados. Feições proeminentes. profilaxia: conjunto de medidas que tem por finalidade prevenir ou atenuar as doenças, suas complicações e consequências. prognóstico: tendência da evolução de uma doença em função da avaliação da maior ou menor gravidade apresentada. prolapso: queda ou saída de um órgão de sua posição normal. proteinúria: dosagem da quantidade de proteína na urina. pubertário: próprio da puberdade ou relativo a ela. quinase: conjunto de enzimas que se caracterizam funcionalmente por ativar outras enzimas. radial: referente à região anatômica ocupada pelo osso rádio. rádio: osso do antebraço, menor e mais fino que o cúbito. refluxo: fenômeno que corresponde a um movimento de um líquido em direção contrária ao seu movimento normal, ao passar uma válvula de contenção, como um refluxo esofágico ou refluxo valvular cardíaco. refluxo gastroesofágico: refluxo de suco gástrico e/ou conteúdo duodenal (ácidos biliares, suco pancreático) para dentro do esôfago distal, frequentemente devido à incompetência do esfíncter inferior do esôfago. A regurgitação gástrica é uma extensão desse processo com entrada de líquido para dentro da faringe ou da boca. renal: que pertence ou se refere aos rins. ressecção: 1 – É a remoção, total ou parcial, de um órgão ou parte de um corpo. 2 – Sinônimo de excisão. retiliano: relativo à retina; retínico. septal: relativo a um septo, estrutura que divide cavidades. síncope: perda transitória da consciência e do tono postural causada pela diminuição do fluxo sanguíneo ao cérebro (i.e., isquemia cerebral). sinostose: fusão que acontece entre dois ossos através da soldadura óssea. sistema límbico: conjunto de estruturas do prosencéfalo comum a todos mamíferos que é definido funcionalmente e anatomicamente. Está relacionado tanto com a integração superior de informações visceral, olfatória e somática como com as respostas homeostáticas que incluem os comportamentos fundamentais de sobrevivência (alimentação, acasalamento, emoção). sístole: parte do ciclo cardíaco caracterizada por contração rítmica, especialmente dos ventrículos, por meio da qual o sangue é ejetado para a aorta e para a artéria pulmonar. sistólico: relativo à sístole. sopros: sons criados por fluxo anormal e turbulento do sangue no coração. submicroscópico: pequeno demais para ser visto mediante um microscópio comum de luz. supinação: 1 – Movimento caracterizado pela rotação da palma da mão para cima. 2 – Posição em que o indivíduo está com a face e o abdome para cima. supra: do latim supra, em cima. SWB: Síndrome de Williams-Beuren. temporal: relativo às têmporas ou à fonte. Osso par situado na parte lateral e inferior da cabeça. tendinoso: relativo aos tendões. tireodiano: que se refere à glândula tireóide. tônus muscular: estado de tensão leve, porém, permanente, existente normalmente nos músculos. úlcera: lesão na superfície da pele ou superfície mucosa, produzida pela “lamaceira” de tecido necrótico inflamatório. ulna: Sinônimo de cúbito. ungueal: referente às unhas. valvar: Relativo à valva. válvula aórtica: válvula que separa o ventrículo esquerdo da aorta, impedindo o refluxo de sangue para o ventrículo na diástole, constituída normalmente de três cúspides semilunares, que se abrem na sístole, ocluindo totalmente a comunicação entre ventrículo e aorta na diástole. vascular: relativo ou pertencente aos vasos e particularmente aos vasos sanguíneos. vesical: relativo ou pertencente à bexiga. vesicoureteral: referente à bexiga e à uretra. vesícula biliar: saco que se localiza abaixo do lobo direito do fígado, usado para armazenar a bile.INTRODUÇÃO
A Síndrome de Williams – Beuren (SWB) é um distúrbio genético raro, mas bem reconhecido, que afeta o tecido conjuntivo e o sistema nervoso central (SNC). Williams et al. foram os primeiros a descrever esta síndrome em 1961. Posteriormente, em 1962, Beuren et al. descobriram novas características que compõem o fenótipo da doença. O distúrbio (cuja incidência estimada é de 1: 20.000 nascidos vivos) é geralmente esporádico, resultando de uma mutação de novo. A ocorrência de casos familiares é rara, mas quando presente obedece a um padrão de herança autossômica dominante. Os indivíduos portadores de SWB apresentam um microdeleção hemizigótica do braço longo do cromossomo 7, na região 7q11.23, que inclui o gene da elastina. Ainda, acredita-se que genes adjacentes a esse locus podem estar envolvidos na produção do fenótipo da doença. A SWB é um distúrbio multissistêmico, com fenótipo complexo, que apresenta como principais características aparência facial dismórfica, anormalidades cardiovasculares, baixa estatura, retardo mental, anormalidades do tecido conjuntivo, perfil cognitivo e personalidade ímpar. O diagnóstico da SWB é feito através do reconhecimento das características clínicas típicas e, posteriormente, confirmado por testes laboratoriais. A base para esses testes confirmatórios é hemizigosidade do gene da elastina. O método mais sensível para a detecção dessa anormalidade é a técnica de FISH. Dentre os diversos aspectos que caracterizam a SWB, salientam-se aqueles referentes às alterações moleculares responsáveis pelos traços fenotípicos. Contribuir para que a Síndrome de Williams – Beuren torne-se conhecida, fornecer embasamento teórico para os professores e auxiliar os pais dos portadores no luta por melhores condições de vida para seus filhos, foram os principais objetivos deste trabalho. O mesmo tem por finalidade última, olhar os portadores de SWB com um olhar humanizado, sem perder de vista o rigor científico que esta doença tão rara exige. Conheça a SWB a seguir e emocione-se.CAPÍTULO I – CONHECENDO A SÍNDROME DE WILLIAMS-BEUREN (SWB)
1.1. SÍNDROME Deficiência não é sinônimo de incapacidade. (Eduardo Próspero) O que é Síndrome? O que é ser normal? E o que é ser diferente? Se já é difícil educar uma criança dita como “normal”, imagine educar uma criança especial? Qual a diferença? Como se faz? Então, vamos lá! Síndrome é um conjunto de características físicas, comportamentais, emocionais e intelectuais semelhantes que aparecem em diversos indivíduos que não são necessariamente parentes. A Dra. Vera Lúcia Gil da Silva Lopes (médica geneticista, chefe do departamento de genética da Unicamp e voluntária da Associação Brasileira de Síndrome de Williams) define síndrome como sendo uma palavra que significa um conjunto de sinais clínicos. Assim, síndrome não é sinônimo de doença. A criança pode ter um bom desenvolvimento, aproximando-se muito do “ser normal” e do “ser” que seus pais sempre sonharam. Afinal, quem não tem suas próprias dificuldades no dia-a-dia? Seja para administrar dinheiro, fazer compras, relacionarem-se com familiares, amigos ou colegas de escola ou trabalho. Cada ser humano é único e apresenta tanto habilidades quanto dificuldades, mas sempre podemos melhorar buscando maior desenvolvimento, seja com ajuda familiar, terapêutica, de educadores, comunidade e outros. Além disso, cada indivíduo tem seu próprio tempo de aprendizagem, mas um fator determinante nesta conquista é a crença das pessoas que o cerca sobre o que aquele ser humano pode ser capaz de fazer, as chamadas expectativas. Elas recaem sobre coisas simples ou complexas (depende do seu ponto de vista) como: compreender o que é dinheiro e saber comprar com ele, preparar uma refeição, trocar de roupas sem ajuda, limpar a casa, atender ao telefone, trabalhar, ter responsabilidades, namorar e outros. Neste contexto de desenvolvimento de múltiplas habilidades, a negligência dos pais quanto a estas questões é sempre inapropriada e dificulta as conquistas para qualquer criança. Entretanto, a proteção excessiva dos pais também pode ser um empecilho para o desenvolvimento de qualquer ser humano. Que pais não sentem medo quando seu filho pega ônibus pela primeira vez sozinho? Quando veem o filho começando a usar o fogão sozinho? Quando percebem que a sexualidade está aflorando? É natural sentir medo de perder o controle, especialmente sobre os filhos. O medo é comum, é normal, e faz parte do processo de educar, mas privar alguém de aprender e de desenvolver-se é negar-lhe o direito de cuidar de si mesmo, de ter autonomia e independência de sua própria vida, além de podar possibilidades de suas próprias conquistas. Assim, é anormal não se abrir para a autonomia que os filhos com síndrome ou não naturalmente virão a ter, porque viver significa correr riscos. Mas, para conhecer perigos, é necessário expor-se a eles, mesmo que de maneira controlada. 1.2. SÍNDROME DE WILLIAMS-BEUREN (SWB) “Crianças com Williams lembram elfos ou fadas, com pequenos narizes empinados, cabelos encaracolados e um eterno e agradável sorriso nos lábios, programados para cativar.” Alysson Muotri.
Muotri é pesquisador do Instituto Salk, em La Jolla (Califórnia, EUA). Formou-se em ciências biológicas pela Unicamp, em 1995, e é doutor em genética pela USP. Seu trabalho aborda temas da fronteira da genética e biologia atuais, como o desenvolvimento dos neurônios e as células-tronco. Este pesquisador escreveu a frase citada acima que define bem o comportamento dos portadores da Síndrome de Williams – Beuren. A Síndrome de Williams também conhecida como Síndrome de Williams-Beuren é uma desordem genética que, talvez, por ser rara, frequentemente não é diagnosticada. Sua transmissão não é genética. Não tem causas ambientais, médicas ou influência de fatores psicossociais, porém tem impacto sobre diversas áreas do desenvolvimento, incluindo a cognitiva, comportamental e motora. O nome desta síndrome vem do médico Dr. J.C.P. Williams que a descreveu em 1961, na Nova Zelândia, e pelo Dr. A. J. Beuren da Alemanha em 1962. O Dr. Williams verificou que um grupo de pacientes da pediatria apresentava um grupo de sintomas semelhantes, tais como: aparência facial “élfica” bastante distinta, atraso mental, dificuldade na leitura, na escrita e na aritmética (apesar de apresentar facilidade com Línguas) e um entre outros menos comuns. Dr. Williams verificou que possuíam problemas cardiovasculares e atraso mental moderado. Alguns possuíam extraordinário talento musical com alta noção de ritmo. Assim, Síndrome de Williams – Beuren (SWB) quer dizer o conjunto de sinais que foram descritos em indivíduos atendidos por esses médicos. Os autores sugeriram que se tratasse de uma síndrome não reconhecida previamente. Deram o diagnóstico baseando-se especialmente nos aspectos faciais característicos. Acometendo ambos os sexos, na maioria dos casos infantis (primeiro ano de vida), as crianças têm dificuldade de se alimentar (incluindo vômitos e recusa de alimentação), podem mostrar grande irritação e chorar excessivamente.A síndrome de Williams é uma doença caracterizada por “face de gnomo ou fadinha”, nariz pequeno e empinado, cabelos encaracolados, lábios cheios, dentes pequenos e sorriso frequente. Estas crianças normalmente têm problemas de coordenação e equilíbrio, apresentando um atraso psicomotor. Seu comportamento é sociável e comunicativo, embora utilizem expressões faciais, contatos visuais e gestos em sua comunicação. Apresentam: temperamento alegre, personalidade incomum e amigável. As crianças que apresentam a SWB possuem uma facilidade de relacionamento interpessoal acima da média (são amigões). Adoram o contato com as pessoas e isto nos impõe o medo de serem, de alguma forma, molestados. São excepcionalmente simpáticas. Ouvindo o nome de uma pessoa apenas uma vez, passam a chamá-la pelo nome, mesmo que só a encontrem novamente meses depois. Alguns portadores de SWB podem apresentar características de autismo. Não conseguem identificar ironias na fala das pessoas com quem conversam. Embora comecem a falar tarde, por volta dos 18 meses, demonstram facilidade para aprender rimas e canções infantis. Demonstram muita sensibilidade musical e concomitantemente boa memória auditiva, também apresentam um gosto exacerbado por música e têm desenvolvimento motor mais lento. Os portadores esta síndrome demoram a andar, e têm grande dificuldade em executar tarefas que necessitem de coordenação motora tais como: cortar papel, desenhar, andar de bicicleta, amarrar o sapato etc.
1.3. INCIDÊNCIA A Dra. Sofia M. M. Sugayama – Médica formada pela FMUSP, Doutorada em Medicina pela FMUSP com Título de Especialista em Pediatria e Genética Clínica conferido pelo CFM (Conselho Federal de Medicina) e AMB (Associação Médica Brasileira) escreveu um resumo para a Associação Brasileira de Síndrome de Williams-Beuren. Nesse resumo, a Dra. Sofia afirma que a incidência estimada da SWB é de 1: 13.700 a 1: 25.000 nativivos. Zein Mohamed Sammour escreveu “Distúrbios Miccionais na Síndrome de Willians-Beuren”, uma dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para a obtenção de título de Mestre em Ciências. Sammour afirma que a incidência da SWB foi estimada em 1: 20.000 a 1: 50.000 (Grimm; Wesselhoeft, 1980). Natalia Freitas Rossi, Danilo Moretti Ferreira e Célia Maria Giacheti escreveram “Genética e linguagem na síndrome de Williams-Beuren: uma condição neuro-cognitiva peculiar”. Nesse trabalho – que é parte da dissertação do primeiro autor, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Biológicas – Área de Concentração: Genética do Instituto de Biociências da Universidade Estadual Paulista, de 2006 – os autores afirmam que esta afecção genética frequentemente é de origem “de novo” com frequência de 1: 20.000 nascimentos (Borg et al., 1995). A terminologia “de novo” é utilizada para designar que a síndrome é esporádica e confere baixo risco de recorrência familiar. Percebe-se que as informações sobre a incidência da SWB são desencontradas. Isso se deve a dois fatores. O primeiro é que se trata de uma síndrome rara e há poucos estudos a seu respeito.
E o segundo fator é que a doença foi descoberta há pouco tempo. À medida que forem feitos mais estudos sobre a SWB, os dados se tornarão mais precisos e coerentes. A maioria dos trabalhos da literatura refere-se à SWB como uma doença sem predomínio de sexo, cor ou região geográfica. Chegou-se a esta conclusão após a realização de estudos em diversos países. Na maioria das famílias a ocorrência é esporádica, ou seja, ambos os pais são normais. No entanto, existem alguns casos familiares descritos. Em todos eles o diagnóstico do genitor afetado foi feito somente após o diagnóstico da criança afetada. A SWB também foi descrita em gêmeos monozigóticos concordantes e em gêmeos dizigóticos discordantes.
1.4. QUADRO CLÍNICO Os portadores da Síndrome de Williams-Beuren (SWB) podem apresentam:
1.4.1. PROBLEMAS OCULARES “(…) e educação para o mundo se dá num processo de interação constante, em que nos vemos através dos outros, e em que vemos os outros através de nós mesmos.” (Patto, 1997, p. 319).
As anomalias oculares mais frequentes incluem íris de padrão estrelado, estrabismo e tortuosidade dos vasos retinianos. A íris foi descrita como “estrelada” ou “rendilhada” e “radial”. A figura 1 mostra claramente o formato da íris de um portador de SWB. A incidência desse achado varia de 69% a 74%. A íris estrelada é clinicamente visível nos afetados de olhos azuis e detectada somente através da biomicroscopia nos pacientes de olhos escuros. A incidência de estrabismo varia de 29% a 74%, sendo mais frequente em lactentes e crianças jovens. A esotropia infantil é a forma predominante do estrabismo nos pacientes. O erro de refração mais comum é a hipermetropia leve a moderada, presente em 50% dos afetados e requer o uso de lentes corretivas. Devido à elevada incidência de anormalidades oculares, recomenda-se uma avaliação oftalmológica completa, incluindo biomicroscopia, uma vez estabelecido o diagnóstico de SWB em uma criança. O estrabismo deve ser tratado cuidadosamente para prevenir a ambliopia, incluindo uso de tampão ocular, lentes corretivas ou cirurgia com ressecção do músculo reto medial. O Dr. Luis Alexandre Rassi Gabriel afirma que os pacientes podem apresentar as seguintes alterações oculares: estrabismo, o qual costuma estar presente em 29% a 78% dos casos. Dentre as formas de estrabismo, a esotropia é a mais comumente encontrada. Na íris, os pacientes podem apresentar um padrão estrelado no estroma anterior em 61% a 74% dos casos. Os pacientes podem também apresentar um aumento da tortuosidade dos vasos retinianos a qual pode estar relacionada a um aumento da pressão arterial. Alguns poucos pacientes podem apresentar catarata mais precocemente. Cabe ressaltar também que a presença de um estrabismo sem tratamento, pode fazer com que o paciente “prefira” enxergar com um dos olhos em detrimento do outro, o que ocasiona um desenvolvimento incompleto do olho menos utilizado. Assim, um exame oftalmológico completo além de auxiliar no diagnóstico clínico desta síndrome, também será crucial para sabermos se o paciente necessita ou não de tratamento para estrabismo. Observe que há algumas divergências com relação às porcentagens apresentadas no texto. O motivo é o mesmo das divergências sobre a incidência da SWB. 1.4.2. PROBLEMAS CRANIOFACIAIS O riso é o Sol que afugenta o inverno do rosto humano. (Victor Hugo) Os achados faciais típicos da SWB incluem fronte alargada, depressão temporal, hipoplasia malar, edema supraorbitário, nariz curto e arrebitado, ponte nasal deprimida, filtro nasal longo, lábios espessos, boca grande, queixo pequeno e bochechas proeminentes. Estes dismorfismos faciais são reconhecíveis geralmente ao redor de quatro meses de idade, tornando-se evidentes na lactância e na infância. Na idade adulta, a face se modifica com formato alongado e lábios mais espessos. Cabelos grisalhos e enrugamento da pele podem ocorrer precocemente na idade adulta jovem. As anomalias dentárias mais frequentes na SWB consistem em dentes pequenos (95%) e espaço aumentado entre os dentes (50%). Outras anomalias incluem raízes pequenas e finas, dentes maxilares decíduos, e atraso na mineralização. A maloclusão, que ocorre em 85% dos pacientes, é a complicação mais significativa, levando à mordida profunda ou aberta, ou mordida cruzada anterior e posterior. A voz dos pacientes é descrita como grave ou rouca. Como a elastina é um componente importante da lâmina própria das cordas vocais, a voz grave parece estar relacionada à deficiência de elastina. Veja abaixo a figura 2, que compara a face de um indivíduo dito “normal” e a de um portador de SWB. 1.4.3. PROBLEMAS CARDIOVASCULARES As anomalias cardiovasculares ocorrem em aproximadamente 80% dos afetados. Sopros cardíacos são detectados também em torno de 80% dos pacientes, indicando a possibilidade de cardiopatia congênita. A estenose aórtica supravalvar (EASV) é o defeito cardíaco mais frequente ocorrendo em 64% dos pacientes. Essa alteração se caracteriza por um estreitamento da porção que regula a saída de sangue do coração pela artéria chamada aorta (valva aórtica), que leva o sangue para a maior parte do corpo. A incidência de qualquer tipo de cardiopatia é de 75% a 80%. A história natural da EASV é variável nos afetados, podendo ser uma lesão progressiva, caracterizada por aumento no gradiente de pressão do ventrículo esquerdo (VE) devido à hipoplasia da aorta ascendente. Essa anomalia é, geralmente, diagnosticada nos dois primeiros anos de vida. Pode, porém, não ser detectada durante muitos anos, até ocorrer aumento no gradiente de pressão sistólica. Os sintomas e as complicações são semelhantes aos da estenose da valva aórtica. A correção cirúrgica deve ser indicada, uma vez que os pacientes com gradientes de pressão significativos apresentam riscos elevados de síncope e morte súbita. Os resultados cirúrgicos imediatos mostraram baixa mortalidade e os estudos prospectivos, de longa duração, evidenciaram que a maioria dos pacientes submetidos à correção cirúrgica evoluiu bem com gradientes de pressão estáveis. A morte súbita foi descrita inicialmente em 1961 e era uma complicação aparentemente rara com cerca de 20 casos descritos até 1996. Kececioglu et al. (1993) estimaram 3% de morte súbita em uma série de 104 pacientes acompanhados durante 30 anos. Outros defeitos cardíacos que ocorrem incluem a estenose da artéria pulmonar (EAP) que é um estreitamento da artéria que leva o sangue para os pulmões; hipoplasia da aorta; coartação da aorta; prolapso da valva mitral (PVM); defeitos septais. Na maioria dos casos, os pacientes apresentam mais de um defeito cardíaco, frequentemente EASV e EAP. Podem também ocorrer estenoses localizadas e difusas da aorta torácica e abdominal, das artérias coronárias e cerebrais.1.4.4. PROBLEMAS GASTRINTESTINAIS A ocorrência de dificuldade de alimentação e vômitos é frequente na lactância. O refluxo gastroesofágico (RGE) pode ser a causa dessas manifestações. Morris et al. (1988) observaram que dois terços dos recém-nascidos manifestavam cólicas intestinais com uma duração média de 7,4 meses. A obstipação (prisão de ventre habitual) foi observada em 43% aproximadamente (18 de um total de 42 das crianças) podendo levar a prolapso (queda ou saída de um órgão ou de parte dele para fora do lugar normal) retal. Constatou-se a ocorrência de diverticulite (dilatação de uma parte do intestino).
1.4.5. PROBLEMAS RENAIS E URINÁRIOS A incidência de anormalidades renais é de aproximadamente 18% (Pankau et al., 1996). As anomalias renais e do trato urinário incluem ectopia, agenesia ou hipoplasia renal, duplicidade pielocalicial, rim em ferradura, hidronefrose, nefrocalcinose (acúmulo de cálcio nos rins), estenose da artéria renal, megaureter e estenose da junção uretero-pélvica. Os divertículos de bexiga são frequentes: 60% nas crianças e 75% nos adultos. As anormalidades funcionais incluem proteinúria, insuficiência renal, refluxo vesico-ureteral e disfunções vesicais caracterizadas por hiperatividade detrusora. A hipertensão arterial (HA) é um achado comum. A frequência eleva-se com a idade: 5% em crianças jovens e 63% em adultos acima de 18 anos. A HA pode ser secundária à estenose das artérias renais. Têm necessidade frequente de urinar.
1.4.6. HIPERCALCEMIA Esse problema ocorre mais frequentemente no primeiro ano de vida. Apesar da associação histórica da SWB (Síndrome de Williams-Beuren) com HIL (hipercalcemia idiopática na lactância), sua ocorrência é documentada em somente 15% dos afetados e desaparece até o final do segundo ano de vida. A ocorrência na lactância pode ser até 40%, porém na maioria dos pacientes, a hipercalcemia não é documentada (Morris et al., 2001). As principais manifestações consistem em dificuldade de crescimento, vômitos excessivos, anorexia, irritabilidade, cólicas, obstipação, acometimento renal, constipação e tremores. Em alguns casos, a hipercalcemia pode surgir novamente na infância e na adolescência. Hipercalcemia é o aumento de cálcio no sangue. Esse aumento pode levar à alteração do metabolismo da vitamina D e ao acúmulo de cálcio no rim (nefrocalcinose).
1.4.7. PROBLEMAS NO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO “A força não provém da capacidade física e sim de uma vontade indomável.” (Mahatma Gandhi).
A hipermobilidade articular é observada em 90% dos pacientes durante a lactância podendo contribuir para o atraso na deambulação. Contraturas articulares, especialmente dos membros inferiores, são descritas em 50% das crianças e 90% dos adultos afetados. A limitação à supinação do antebraço com ou sem sinostose rádio-ulnar pode estar presente em 10% dos pacientes. A limitação resultante da sinostose é variável, podendo afetar a escrita. A correção cirúrgica está indicada quando ocorre uma limitação significativa. A fisioterapia pode auxiliar na melhora das contraturas articulares se for iniciada em fase precoce e mantida por período prolongado. Se os pacientes não receberem tratamento, as contraturas agravam-se com a idade. A limitação à supinação parece não melhorar com fisioterapia ou mesmo com cirurgia. Outras anomalias comuns incluem escoliose (12%), cifose (21%) e lordose (38%). Anomalias menores de extremidades também foram descritas com frequência: hálux valgo (78%), unhas hipoplásicas (67%) e clinodactilia do quinto dedo (42%). 1.4.8. PROBLEMAS DE CRESCIMENTO E DA PUBERDADE Na maioria dos afetados, há deficiência do crescimento de leve a moderada desde a fase pré-natal e deficiência mais acentuada após o período pós-natal. Os recém-nascidos com SWB apresentam peso de nascimento inferior ao da população geral (2830g em média). Geralmente, o peso permanece baixo durante a lactância devido às dificuldades na alimentação e problemas gastrintestinais, porém melhora durante a infância e permanece dentro dos limites normais nos adultos. A baixa estatura é observada em aproximadamente 50% dos afetados pela SWB. O déficit de crescimento associado à dificuldade de ganho de peso é mais acentuado na lactância e na infância. Morris et al. (1988) verificaram que a estatura frequentemente encontra-se abaixo do quinto percentil da curva de crescimento até quatro anos de idade, seguida de recuperação mais tarde na fase pré-escolar. A maioria dos adultos alcança as medidas de estatura dentro dos limites inferiores da curva de crescimento. Martin et al. (1984) observaram que a estatura média dos adultos homens é de 159cm e das mulheres é de 147cm.A causa da redução no ganho de estatura é desconhecida. Estudos hormonais revelaram que os níveis do fator de crescimento insulina-like (IGF1) estão normais na maioria dos indivíduos com SWB. Esses achados sugerem que a deficiência do hormônio de crescimento não seria a causa da baixa estatura. Apenas em um afetado pela SWB da literatura foi documentada a deficiência de hormônio de crescimento. Apesar dos pacientes com SWB apresentarem uma sequência normal de desenvolvimento pubertário, o início da puberdade geralmente ocorre mais cedo do que na população normal. No estudo de Pankau et al. (1992), a idade média da menarca em 28 meninas afetadas pela SWB foi de 11, 6 ± 1,5 anos; enquanto nas meninas normais de Zurich, na Alemanha, a menarca ocorreu em média aos 13,4 ± 1,1 anos de idade. O desenvolvimento sexual em meninos também ocorre mais cedo do que o esperado.
O perímetro cefálico (PC) dos pacientes com SWB é inferior ao da população normal. Pankau et al. (1994) avaliaram 63 meninas e 88 meninos afetados pela SWB desde o nascimento até a idade adulta. A média do PC ao nascimento foi de 33,39cm e 34,02cm nos recém-nascidos do sexo masculino e feminino, respectivamente. Apesar da velocidade de crescimento do PC nas crianças com SWB ser baixa, o padrão de crescimento é semelhante ao da população normal. A microcefalia foi observada em um terço dos afetados pela SWB e pode persistir em alguns pacientes.
1.4.9. PROBLEMAS NEUROLÓGICOS E COMPORTAMENTAIS A alma não tem segredo que o comportamento não revele. (Lao – Tsé).
No primeiro ano de vida, a hipotonia muscular é frequente, levando ao atraso no desenvolvimento motor. A deambulação é atrasada e as crianças andam em média aos 21 meses de idade. O tônus muscular melhora com a idade; e em alguns casos, pode ocorrer hipertonia. Além disso, incoordenação motora, reflexos tendinosos profundos hiperativos podem estar presentes na infância e permanecer até a idade adulta. A deficiência mental (DM) está presente em todos os pacientes. O coeficiente de inteligência (QI) varia de 41 a 80. Algumas crianças são mais afetadas que outras, porém a maioria encontra-se na faixa de DM (Deficiência Mental) leve a moderada. A DM na SWB está associada a um perfil cognitivo e linguístico distinto, caracterizado por capacidade linguística relativamente preservada, porém com déficit visio-espacial. Na lactância, as crianças apresentam atraso na linguagem e começam a enunciar frases após os três anos de idade. Posteriormente, a comunicação verbal melhora bastante. A memória auditiva e o processamento verbal estão frequentemente bem desenvolvidos e a capacidade de expressão da linguagem está intacta. Em comparação a outros pacientes portadores de DM com QI semelhantes, as crianças com SWB falam com maior fluência, possuem vocabulário mais extenso e são bons conversadores.O grau de compreensão pode ser limitado e o conteúdo do discurso pode ser anormal, com uso inadequado de frases estereotipadas. As deficiências em tarefas não-verbais como cognição visio-espacial, manipulação de números, solução de problemas e planejamento motor tornam-se mais evidentes posteriormente e não melhoram com a idade. As crianças afetadas apresentam dificuldade na compreensão de conceitos matemáticos, temporais, de distância e de velocidade. No entanto, a capacidade de reconhecimento facial permanece intacta e as crianças são capazes de reconhecer os familiares e distingui-los de pessoas estranhas. O volume do cérebro de pacientes com SWB corresponde em média a 80% do tamanho de um cérebro normal. Crescimento excessivo do neo-cerebelo, desenvolvimento normal das estruturas do córtex frontal e do sistema límbico e do lobo temporal posterior também foram observadas.
1.4.9.1. CARACTERÍSTICAS COMPORTAMENTAIS E DA PERSONALIDADE “A alegria não chega apenas no encontro do achado, mas faz parte de processo da busca. E ensinar e aprender não pode dar-se fora da procura, fora da boniteza e da alegria.” Paulo Freire.
Algumas características de personalidade são particularmente comuns nas crianças portadoras de SWB: grande sociabilidade; entusiasmo exuberante; grande sensibilidade com as emoções alheias; sentem-se excessivamente à vontade com estranhos; pequeno intervalo de atenção; memória excelente para pessoas, nomes e locais; grande sensibilidade aos sons e ansiedade (especialmente com acontecimentos futuros); medo de alturas, escadas e superfícies irregulares como a areia, tapetes e a relva; preocupação excessiva com determinados